Formulario Solicitud de Historia Clínica Fallecido

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Seleccione el tipo de documento: (*) * Seleccione… Cedula de Ciudadanía Cedula de Extranjería Pasaporte

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Lugar de Expedición (*) *

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Seleccione el tipo de documento: (*) * Seleccione… Cedula de Ciudadanía Cedula de Extranjería Pasaporte

Numero de Identificación (*) *

Lugar de Expedición (*) *

Quien Falleció en la Fecha *

Parentesco del Solicitante: (*) * Seleccione… Padre Madre Hijo (a) Hermano (a) Compañero (a)

Esta Historia Clinica es solicitada con el fin de: (*) *

Dirección de Residencia (*) *

Numero de Celular (*) *

Correo Electronico (*) *

Favor Adjuntar los siguientes documentos: Copia del Documento de Identificación del solicitante, Copia del Certificado de Defunción del Fallecido, Registro Civil o Documento de Identificación que conste el Parentesco, Extra Juicio de Convivencia, Según el Caso. Formatos: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, txt, csv, xls, xlsx. Tamaño máximo: 1 MB.

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Acepto *

Autorizo a la E.S.E. Hospital del Rosario el tratamiento de mis datos personales para atender esta solicitud, de acuerdo con la Ley 1581 de 2012 y su política de privacidad (se abre en una ventana nueva). *